警惕误诊！
患儿，女性，2岁1月，因“咳嗽4月，反复气促1月，加重1周”入院。
患儿于4月前开始出现咳嗽，剧烈运动时咳嗽加重或诱发，伴痰鸣，无发热，无呛咳，曾多次到当地医院就诊，均诊断“支气管肺炎”，予急诊输液或住院治疗，咳嗽有所减轻，但反复；曾行胸部CT示支气管肺炎，并排除异物。
近1月来偶有气促，多于咳嗽加重期或剧烈活动时出现，晨起加重，夜间减轻，无伴面色苍白或发绀。
近4月来服用过“中药”、“西药（包括抗生素及不规则全身用糖皮质激素）”，治疗后咳嗽、气促均能减轻，但仍反复。
1周前患儿咳嗽加重，伴痰响，无气促，来诊，予收住院治疗。
▎既往史：有湿疹病史。
▎家族史：父亲有过敏性鼻炎病史。
▎入院查体：
T 36.7℃，R 36次/分，P 119次/分，SPO2 98%，体重 10kg。阳性体征：呼吸尚平顺，吸凹征（+/-），双肺呼吸音粗，左右对称，可闻及细湿性啰音。
▎辅助检查：
血常规：WBC 7.8×109/L，NEUT% 52.2%，LY% 33.7%，HGB 135g/L，PLT 254×109/L；CRP 2.5mg/L；血沉正常。
胸片：支气管肺炎。
过敏原检测：鸡蛋白（1级），腰果（2级），羊肉（2级）。
潮气肺功能提示（详见下图）：中-重度阻塞性通气功能障碍。
对此，大家考虑诊断什么？
咳嗽痰鸣、双肺细湿性啰音且胸片支气管肺炎，这不就是支气管肺炎的诊断标准么？
诊断支气管肺炎，大家是否会提出质疑？
没错！这不是支气管肺炎，而是一个肺炎型哮喘！
主要考虑如下：
第一，患儿频繁发作性气促、喘息。
第二，运动诱发的咳嗽。
第三，抗哮喘治疗有效，主要体现在全身用糖皮质激素时症状好转，停药后又复发。
对此，入院后予行哮喘规范化治疗一周后，患儿病情好转出院，出院后规范化治疗并定期随访。
住院及出院后复查潮气肺通气功能，可见达峰时间比及达峰容积比都逐步改善。
那么，什么是肺炎型哮喘呢？
这是一种非典型哮喘，其病理生理为慢性气道炎症与气道高反应性为特征的异质性疾病。但与典型哮喘不同的是，其气道内黏液腺增生及腺体分泌亢进尤为突出，而且临床肺部听诊常无哮鸣音，所以，很多小朋友常常被误诊为支气管肺炎。
有报道，有个别病例误诊时间最长达半年，期间使用过长时间的抗生素，并且常不规则的全身静脉用糖皮质激素。
如何与支气管肺炎进行鉴别呢？
我们来总结一下要点：如果在临床工作中，对于一些长时间昼夜咳嗽、肺部湿啰音体征变化大，而中毒症状不明显，长期抗生素治疗无效（2-4周以上）的患儿应考虑本病，减少误诊，并避免抗生素的滥用。
最后，感谢蔡晓莹医师提供该临床病例。
参考文献：
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