子宫内膜异位症（简称内异症）引起的不孕属于多因素作用的结果，病因复杂，处理困难，治疗前应该全面考虑，选择适宜的治疗手段和合理的步骤。
子宫内膜异位症（简称内异症）引起的不孕属于多因素作用的结果，病因复杂，处理困难，治疗前应该全面考虑，选择适宜的治疗手段和合理的步骤。
子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)简称内异症，是妇科常见疾病，其发病率在一般人群中为1%~7%，且与不孕症密切相关。在生育年龄的女性中是比较常见的。其特殊性在于患者就诊的主诉通常为疼痛及不孕，EMT患者中不孕症的发病率很高，因此，子宫内膜异位症合并不孕是生殖医学的医生经常要面对的一种疾病。
由于子宫内膜异位症发病机理不清，引起的不孕症的发病机理也不清楚，可能涉及盆腔解剖及功能的改变，内分泌因素及不排卵，免疫及分子生物学的因素以及其他多种因素。因此，内异症引起的不孕属于多因素作用的结果，病因复杂，处理困难。
子宫内膜异位症的临床分期
子宫内膜异位症的临床分期（评分根据腹膜、卵巢病变的大小及深浅，卵巢、输卵管粘连的范围及程度，以及直肠子宫陷凹封闭的程度）：I期 微小（minimal）1-5分；II期 轻度（mild）6-15分；III期 中度（moderate）16-40分；IV期 重度（severe）≥41分。子宫内膜异位症的临床分期存在的缺陷是对患者的妊娠结局、疼痛症状及复发无很好的预测性。
子宫内膜异位症的治疗
内异症不孕的治疗在选择治疗方案前需要充分评估，包括男方精液指数，患者年龄、病情及治疗过程，卵巢子宫的情况等，制定个体化的治疗方案。内异症不孕的治疗原则首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕原因
药物治疗
目前所有能有效治疗内异症的药物都是抑制排卵的避孕类药物，虽然与患者希望妊娠的愿望相背，但部分患者为了后续治疗更加有效仍可首先采用药物治疗。研究显示，药物治疗可以缓解内异症患者的疼痛问题，但并不能治疗不孕，同时由于药物抑制排卵用，实际降低了治疗期间的妊娠机会。因此，对有生育要求的内异症患者并不推荐单纯的药物治疗。没有证据证明腹腔镜术前术后辅以药物治疗可以提高生育力。芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂、孕激素拮抗剂对内异症患者生育能力改善方面还有待进一步研究。
2015年子宫内膜异位症诊治指南中提出，预防术后复发原则上用6个月，3个月不能降低复发率；应用更长时间主要针对子宫腺肌症患者，子宫腺肌症是影响术后妊娠的独立因素，对于弥漫性子宫腺肌症，应首选药物治疗，以缩小子宫体积后自然妊娠或行辅助生殖技术治疗；药物治疗无效，可行子宫楔形切除。
手术治疗
腹腔镜手术可确诊内异症并进行分期，术中应该最大限度地清除病灶、分离粘连、重建盆腔解剖关系，有利于自然妊娠并提高生育能力，治疗价值是肯定的。但是，对于内异症不孕的病人通过腹腔镜手术要做子宫内膜异位症生育力评估。Adamson等于2010年提出了一个全新的内异症评分系统，对内异症患者生育能力进行全面评估，即子宫内膜异位症生育指数（endometriosis fertility index，EFI）,或结合输卵管功能的评分系统（least function scoring system,LF）。通过子宫内膜异位症生育指数评分可以预测腹腔镜手术以后妊娠的成功率，子宫内膜异位症合并子宫腺肌症的病人不适用于此评分标准。对有症状的任何期别的内异症患者，保守手术均可提高生育力。但是，出于对正常卵巢组织、卵巢储备功能的保护，对卵巢子宫内膜异位囊肿（又称卵巢巧克力囊肿）的手术治疗需谨慎判断患者术前的卵巢储备功能及选择适宜的手术方式。
手术方式不同，术后妊娠率也有很大的区别：内异症相关不孕患者，术后妊娠率I-II期为80%，III-IV期为56%；60%的妊娠发生在术后5个月；35岁以上的患者妊娠率低于年轻患者。这提示内异症相关不孕患者术后妊娠率与内异症分期及患者年龄有关；术后妊娠的黄金时间是术后半年内，随时间延长，可能出现盆腔粘连、内异症复发，妊娠率下降，因此术后应该积极指导患者妊娠。
对于复发性内异症性不孕，研究显示，再次手术后妊娠率仅为初治的1/2，对于复发性囊肿不建议反复手术，可采用经B超引导下穿刺治疗，辅助生殖技术等。若疼痛症状严重，囊肿逐渐增大，穿刺无效或者无法穿刺，辅助生殖技术治疗反复失败者，应行手术治疗，但手术不能明显改善生殖问题。深部子宫内膜异位症（DIE）不孕患者，手术对妊娠无明显改善。
体外受精
随着内异症患者的获卵数、受精率和着床率的明显下降使其IVF成功率偏低。所以，内异症合并不孕患者实施体外受精（IVF/ICSI）前先接受GnRHa治疗3-6个月或者更长，一般辅助生殖前预处理2-3个月，之后再行IVF/ICSI可显著提高临床妊娠率。
总之，内异症不孕的治疗原则是，首先按照不孕的诊疗路径进行全面的不孕症检查，排除其他不孕原因，单纯药物治疗如GnRHa治疗对自然妊娠无效；腹腔镜是首选的手术治疗方法，通过腹腔镜手术可以明确内异症的类型、分期、EFI评分，通过评估内异症病变的严重程度及不孕的预后，根据EFI评分给与患者生育指导。对于复发性内异症性不孕，不建议反复手术；深部子宫内膜异位症（DIE）不孕患者，手术对妊娠无明显改善，疼痛症状不明显患者首选IVF-ET，手术作为IVF-ET失败的二线治疗方法。
